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Antragsformular

Anschlussheilbehandlung (Geriatrische Rehabilitation)

Unterbringung

stationär teilstationär

Antragsteller

Name/Anschrift

Ansprechpartner

Klinik/Hausarzt
Telefon

Patient

Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Telefon

Anspruchsberechtigung

Krankenkasse
Vers.Nr. der Krankenkasse
Kostenübernahme beantragt am

Zusatzversicherung/Beihilfe

ja nein

Anschrift
Wahlleistungen

Chefarztbehandlung Einbettzimmer Zweibettzimmer

Diagnosen und Medikation

Voraussichtlicher Entlassungstermin
Hauptdiagnosen, Datum des letzten Akutereignisses
Nebendiagnosen
Medikamente

Weitere Diagnosen und Symptome

	hilfs. bed.	vollst. hilfs. bed.	teilw. selbständig
Fortbewegung
Treppensteigen
An-/auskleiden
Baden/Waschen
Essen/Trinken
Hinsetzen/Aufstehen
Lagern zur Nachtruhe

	ja	nein
Bettlägerig
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Anus Praeter

Kommunikation

	stark eingeschr.	leicht eingeschr.	nicht eingeschr.
Verstehen
Sprache

Gedächtnis/Orientierung

	ja	zeitweise	nein
Verwirrt
Unruhe tagsüber / nachts
Weglauftendenz
Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und Orientierung

Versorgung

	zu Hause (selbst.)	zu Hause (mit Hilfe)	Heim (Pflege)	Heim (Wohn)	nicht geklärt
vor Erkrankung
geplant nach Rehabilitation

Derzeit verwendete Hilfsmittel

Rollstuhl Gehilfe PEG

Blasenkatheter Arm-/Beinprothese Hörgerät

Sonstige

Rehabilitaionsziel

Rückkehr in eigene Wohnung Rückkehr zu Verwandten Altenheim/Wohnbereich Altenheim/Pflegebereich

Altenwohnung Pflegeplatz ist beantragt Pflegeplatz ist nicht beantragt

Bezugsperson (Angehöriger/Betreuer)